4.21 חולים יושבים על מיטה
 
Facebook עמוד הספר (שלי! החדש!) בפייסבוק
very small קנייה מקוונת (בהנחה קורצת)


משהו מאוד-מאוד לא טוב קורה בתחום הבריאות.

עניין ראשון התרחש לפני כשנה, כשמשרד האוצר אסר על חברות ביטוח למכור ביטוח קבוצתי, ולמעשה חיסל את התחום. בביטוח קבוצתי התאגדו מבוטחים צעירים ומבוגרים יותר, כשהצעירים 'מסבסדים' את הפרמיה של המבוגרים יותר, על בסיס ההנחה כי גם הם יסובסדו לכשיזדקנו. הסכמי הפרמיה היו לשלוש עד חמש שנים. במקרים מסוימים, ובמיוחד בביטוחים בהם לא היו מצטרפים חדשים, חברות הביטוח ייקרו את הפרמיות עם חידוש החוזה, ובמקרים מסוימים אף סרבו לחדש את הביטוח הקבוצתי, ותבעו מהמבוטחים לחדש את הביטוח באופן אישי. הפתרון של האוצר, כמובן, מייקר את הפרמיות לכל המבוטחים המבוגרים... מה שיוביל בתורו, כמובן, לתביעה להגביל את הפרמיות למבוגרים.

עניין אחר, אקטואלי יותר, הוא המסע המתרקם (ידיעות 'טסט' כאן וכאן) לשינוי במערכת הרפואה ל"חיזוק" הרפואה הציבורית. הרעיון הבסיסי של האוצר הוא להגביל את הטיפולים הניתנים במסגרת 'סל הבריאות' שהמדינה מממנת (סל טיפולים שהקופות יכולות להפנות את המטופלים בו למערכת הפרטית) ולהגדיל את מספר הטיפולים ב'סל הבסיסי', שעלותו בעיקר על הקופות. הרעיון המשלים הוא להטיל פיקוח על מחירי הטיפולים, כדי להפחית את המחיר הנגבה עליהם (ובאופן משתמע, את עלות הביטוח המשלים ואת עלות השכר של רופאים במגזר הציבורי). במשרד הבריאות משתעשעים, בנוסף, ברעיון להוריד בצו את התשלומים לביטוח בריאות פרטי.

פיקוח על המחירים אינו פתרון לשום דבר, כמובן. אם יוגבל המחיר שיוכלו בתי־חולים פרטיים לגבות על שירותים ושיוכלו רופאים פרטיים לגבות ושתוכלנה חברות הביטוח לגבות הפרש המחיר תמיד ייגבה מהחוליה החלשה במערכת. משרד האוצר יכול להגביל את הסכומים שהוא משלם. חברות ביטוח יכולות להגביל את הכיסוי או לנטוש תחומים לא משתלמים. בתי־חולים יכולים להאיט או לצמצם את הטיפול שהם מעניקים. רק לחולים אין ברירה—והם ישלמו את ההפרש. ולמעשה, בריבית דריבית: ריבית הם ישלמו כי היתרונות המוקנים לקנייה קבוצתית של שירותים יעלמו. ובריבית דריבית שכן הם יצטרכו לשאת גם בעלות הסיכונית של תשלום שחור או אפור לרופאים או לבתי־חולים.

האין זה נחמד וטוב?

שני הטיעונים המרכזיים של תומכי הרפורמה הם כי עול ההוצאה הפרטית לבריאות הולך ותופח עם השנים, ובמקביל הולכים שירותי הבריאות שאנו מקבלים ומדרדרים. ב"גלובס," לדוגמה יש נתונים לגבי השנים 2000-2012 (הנתונים של משרד הבריאות הם עד שנת 2008; נתוני 2012 הם מ"ועדת הבריאות של המחאה.") מהם עולה כי ההוצאה החודשית הממוצעת לבריאות תפחה בשיעור של 57 אחוז ב-12 השנים האחרונות.

אשר לשאלה הראשונה, הלמ"ס מספקת לנו תשובה ראשונית בחישוב ההוצאה הלאומית לבריאות, לפי סוג הוצאה ושירות (כאן). לפי הלמ"ס, סך ההוצאה הפרטית מתוך סך כל ההוצאה לבריאות לא השתנה באופן דרמטי (עליה מ-16.92 אחוז לטיפול שיניים, רופאים פרטיים ותרופות פרטיות ל-17.18 אחוז בשנת 2010. יש עליה ביחס לשנים קודמות (בשנת 1990 ההוצאה הפרטית לצרכים אלו הסתכמה ב-14.29 אחוז, ובשנת 1980 היא הייתה 11.74 אחוז), אך קשה לראות בעליה של כ-6 אחוז בהוצאה הפרטית על חשבון הציבורית בארבעים השנים האחרונות מהפך דרמטי.

טבלה אחרת של הלמ"ס בוחנת את ההוצאה הלאומית לבריאות לפי המגזר המבצע.

Public versus private financing of health in Israel

כפי שניתן לראות בתרשים, חוק בריאות ממלכתי חולל מהפך משמעותי וכמעט הכפיל את ההוצאה הציבורית מרמה של כ-20 אחוז לרמה של כ-40 אחוז. מאז, יש נסיגה מתמשכת וב-14 השנים האחרונות אזרחים פרטיים נושאים בעול הולך וגדל. חוק בריאות ממלכתי נועד לשרת מטרה אידאולוגית—העברת נטל מימון הטיפול הבריאותי על כתפי המדינה—וגם מטרה מעשית—הצלת קופת החולים של ההסתדרות מקריסה (נזכיר כי מקדם החוק היה חיים רמון, אז מזכ"ל ההסתדרות, וכי התקופה הייתה העת בה קופת החולים וקרנות הפנסיה של ההסתדרות קרסו). מה שהתרחש אחרי המהפך הזה הייתה 'התנרמלות זוחלת': המדינה הבינה כי אין ביכולתה לממן את עיקר הוצאות הבריאות, וערכה באטיות מהתחום, מה שהעלה במידה ניכרת את העלות שמשלמים פרטים. עדיין, בהסתכלות דו-עשורית, שיעור המימון הפרטי למערכת ירד מכ-73 אחוז לכ-65 אחוז, ואילו שיעור המימון הציבורי עלה מ-20.5 אחוז ל-33.5 אחוז.

הערה: קוראים חדי עין בוודאי יבחינו כי הסכומים אינם מסתכמים למאה אחוז. החלק שנותר בחוץ הוא התרומות מחו"ל, ששיעורן קטן בהדרגה (מ-6.6 אחוז בשנת 1990 ל-1.7 אחוז בשנת 2010).

עתה, כדאי לבחון מה היה השינוי בהוצאה לנפש על בריאות בעשור האחרון.

Change in per capita expense on health in Israel

בתרשים (נתוני משרד הבריאות) ניתן לראות כי הוצאות קופות החולים לאורך העשור האחרון לא עלו באופן חריג: הם חוו ירידה בשנות השפל הכלכלי ואחר כך עלו בשיעור מצטבר של כ-20 אחוז בהשוואה לשנת 2001 (שהותקנה כאן כבסיס=100). החריג היחיד הוא קופת החולים הכללית וגם כאן, הוא נובע משינוי החישוב עבורה (משנת 2009, הוא כולל את בתי החולים שבבעלותה). דו"ח משרד הבריאות מספק נתונים רבים נוספים ומהם עולה בבירור כי לא הייתה עליה חריגה בעלויות הבריאות בעשור האחרון (בהשוואה לעליית המדד). יש כאן שני חריגים בולטים: הזמן הנדרש לקבלת חוות דעת של רופא מומחה, ועלות יום אשפוז.

אשר לאיכות האשפוז. קשה מאוד לעמוד על השינויים במספר מקרי המוות הנובעים מזיהומים אותם קיבל המטופל במהלך אשפוזו—גם בגלל הקושי האיבחוני וגם בגלל הנטייה של בתי החולים להצניע מקרים כאלו—אך אנו יכולים לעמוד על המצב באמצעות בחינה של מספר המיטות בבתי החולים ביחס לאוכלוסיה ועל מספר ימי האשפוז.

על בסיס נתוני הלמ"ס, ערכתי מדד של "תפוסה גולמית" בבתי החולים.

Bed occupancy in General care departments in Israel

מדד זה משווה את מספר האשפוזים (לאלף אנשים) לתפוסה המרבית האפשרית (לפי מספר המיטות) ומאייר יפה את השינויים שחלו בתחום ב-18 השנים האחרונות. ניתן לראות כאן עליה דרמטית בתפוסת המיטות, מכ-94 אחוז בשנת 1994 ועד 99 אחוז בשנת 2010.

מה פשרה של עליה דרמטית זו? הסבר אפשרי אחד הוא עליה דרמטית מאוד במספר המיטות של חולים ב"השגחה." המיטות המוקצות לצורך זה מהוות רק 3.6 אחוז מכלל המיטות, אך מהוות 15.4 אחוז מכלל תפוסת המיטות. כלומר, לפי דיווחי בתי־החולים, על כל מיטה של חולה בהשגחה יש בכל זמן נתון 4.21 חולים. ברור כי יש כאן סוג של 'תפוסה מדומה', רישום כפול של חולים או ניוד של תפוסה ממחלקות אחרות. מכל מקום, הגידול שמעבר למידה במיטות שבהשגחה מסביר חלק ניכר מהגידול בתפוסת המיטות בבתי החולים.

הסבר אפשרי אחר הוא השינוי בתמהיל המיטות. לפי נתוני משרד הבריאות, הירידה במיטות באשפוז רגיל בולטת, אך בולטת לא פחות העליה במספר המיטות באשפוז ממושך (כלומר, שיקומי וסיעודי). בחישוב מקובץ, של המיטות בטיפול סיעודי, שיקומי וכללי, הירידה בשנים 2000-2011 מסתכמת ב-0.125 מיטות לאלף נפש. כלומר, ירידה ממשית של 2.4 אחוז במספר המיטות לאלף נפש.

נותר, מכאן, נושא איכות הטיפול ואפשרות של מצב חריג של זיהומים רבים מהרגיל. גם כאן, אין בנתונים סימן לתפנית חשובה או חמורה לרעה (או לטובה). לפי נתוני משרד הבריאות, לא חל בשנים האחרונות שינוי בשיעור הפונים לחדרי המיון או בהיקף הצוות העומד לשרתם. כמו כן, אין גם כל סימן לעליה דרמטית במספר מקרי הזיהום. בתי־חולים, כידוע, הם מקום אליו באים אנשים הלוקים בזיהומים, במחלות ובשאר מרעין בישין. אך טבעי הוא כי גם אחרים ילקו בזיהומים כאלו.


הצטרפו לקבוצת הקוראים המרגשת בפייסבוק וזכו בעדכונים


 
 
רשימת תגובות (10)
 
 
ספר "התמוטטות"
5/7/2012
נכתב על ידי מיכאל

משהו לא קשור לרשומה זו, על הספר "התמוטטות" אותו אני קורא בעניין רב. קראתי בינתיים את שני הפרקים הראשונים, אני יכול להעיר שהספר מאוד מעניין, קריא ומובן להדיוט. הפריע לי רק זה שלא הובהר מספיק הקשר בין נפילת האימפריות לבין הגירעונות (נושא רחב שמנו מסתעפות שאלות רבות הנוגעות גם להיסטוריה וגם להווה) וזה שיש לא מעט שגיאות. העריכה הלשונית בהחלט יכלה להיות איכותית יותר. אבל מה שבטוח הוא שאקרא עד הסוף.
 
 
 
 
אימפריות וגרעונות
5/7/2012
נכתב על ידי אורי רדלר

מיכאל, העריכה הלשונית כואבת גם לי... פשלות קטנות, שכולן טעויות שלי! אני מקווה שבקרוב יהיה אקטואלי לדבר על מהדורות נוספות ואז תנוכשנה הטעויות!

לגבי נפילת האימפריות וגירעונות - נושא חשוב ורחב, שאפשר היה לגעת בו רק על קצה המזלג בהקשר של הספר הזה. הבעיה גם מסובכת מאוד, כי לא ניתן לדבר על אימפריות בעבר במונחים של מאזן או ניהול חשבונות. הרי לא היה כזה ואת מאזני האימפריות ניתן לדמות, יותר, לשורה ארוכה של מאזני ניהול ביתיים.

לתפישתי, העליתי שני רעיונות שאני סבור שהם מקוריים. הראשון הוא:

חוק התועלת האימפריאלית הפוחתת: ככל שאימפריה כובשת שטחים נוספים כך גדלות הוצאות החזקת השטחים שנכבשו, ומתכווץ הרווח שמפיקה האימפריה מכל כיבוש חדש. בנקודה מסוימת, ההוצאה הנדרשת להחזקת הכיבושים הקיימים ולמימון הכיבושים החדשים הופכת גדולה מכל הכנסה נוספת שיוכל להניב המסע הצבאי הבא.



והשני הוא:

כל ניסיון למצות את האפשרויות הכלכליות הטמונות בשטחים שנכבשו באמצעות דגם של הכנסות חד־פעמיות נידון מראש לכישלון, שכן ההוצאות הכרוכות בניסיון למצות את ההכנסות החד־­פעמיות... תמיד גבוהות בהרבה מההכנסות החד־פעמיות.



בשני המקרים, לא התבססתי על תיאוריה מוכרת ועל מחקרים אלא העליתי השערה משלי - ובהחלט אפשרי שהיא לא נכונה. זה תמיד אפשרי עם רעיונות חדשים. אולי הם נכונים, אולי לא ואולי הם נכונים רק במידה מסוימת.

ההשלכה העיקרית לתקופתנו, לטעמי, היא הסוגיה של סוג ההכנסות וההחזר על ההשקעה. לפתח?
 
 
 
 
כן, אם אפשר
6/7/2012
נכתב על ידי מיכאל

 
 
 
 
רעיונות כלליים
8/7/2012
נכתב על ידי אורי רדלר

אנסה לבאר את הלוגיקה הבסיסית של הדברים.

נניח את המצב הבא:
האימפריה הצומחת אוריסטן נהנית מהכנסות של 30,000 ססטרצים לשנה ממסים שהיא משיתה על אזרחיה. לאימפריה הוצאות: ארמון והיכל, צבא כיבוש והגנה, וגובי מכס. בסך הכל, עם זאת, מאזנה חיובי ויש לה רווח של 2,000 ססטרצים בשנה, אותם היא יכולה להשקיע בבניית מקדשים חדשים.

בשנת 230 כובשת אוריסטן את הממלכה הסמוכה והעשירה שכניסטן. לשם כך נדרש השליט לגייס חיל כיבוש גדול, ולשאת בהוצאות - אך התמורה נפלאה: אנשי שכניסטן נדרשים לספק 50,000 ססטרצים כשכר כיבוש ועוד 10,000 ססטרצים מדי שנה מס עובד. הכנסות אוריסטן קופצות ל-80,000 בשנה הראשונה ומותירות רווח נאה של 34,000 ססטרצים בקופת הממלכה. השליט הנבון, מניח אותם בצד, לימים שלעתיד—וטוב הוא עושה, שכן לממלכה יש עתה הוצאות נוספות על גובי מכס נוספים, על מנהל כיבוש, וחיל מצב.

בשנת 231, למרות העליה בהוצאות, נהנית אוריסטן מצורך מופחת בצבא כיבוש והגנה, וגם בשאר ההוצאות יש ייעול מתמשך, המאפשר לה לסיים את השנה ברווח של 3,600 ססטרצים. בשלוש השנים הבאות, נדרשת הממלכה להוצאות גדולות יותר, בגלל מתקפה מממלכת עודשכניסטן, ומכלול הוצאותיה עולה.

כדי לפתור את הבעיה המציקה של עודשכניסטן, תוקפת אוריסטן את עודשכניסטן וכובשת אותה. היא מטילה עליה מס עובד שנתי של 6,000 ססטרצים, וגובה באופן מיידי 20,000 ססטרצים (שכן עודשכניסטן ענייה יותר משכניסטן, שנכבשה קודם). כך, בשנת 235, נהנית הממלכה שוב מעודף של 5,100 ססטרצים, בזכות ההזרמה החד־פעמית מהגבייה הראשונית.

בחמש־עשרה השנים הבאות, נמשך המצב כפי שהיה קודם, עם גירעון שנתי קטן של 900 ססטרצים. בסוף שנת 251, עם זאת, מבחין השליט החדש כי על־אף הניהול היעיל, כמות הססטרצים במאגרי הממלכה הולכת ומדלדלת. הוא מחליט לכבוש את שכנרחוקיסטן—וכך הוא אכן עושה, בשנת 252.

על שכנרחוקיסטן, הענייה יותר מאחיותיה, מוטל בכל זאת מס מידי של 20,000 ססטרצים, אך המס השנתי שניתן לגבות בה נמוך יותר, רק 5,000 ססטרצים. בשנה זו, המאזן שוב חיובי: 3,600 ססטרצים... אך בשנת 253, בגלל ההוצאות הגדולות לחיל מצב, למנהל דרכים החדש (שכנרחוקיסטן רחוקה, ויש עלות להעברת צבא לשם), וכדומה העלויות מביאות את הממלכה לגירעון של 3,400 ססטרצים.
חמש שנים חולפות, ובסוף שנת 258, כאשר יורד השליט למאגריו, הוא מגלה כי כל הססטרצים נעלמו מטמיונו... גרוע מכך, מתברר כי מנכ"ל הכספים של הממלכה נדרש ללוות 1,500 ססטרצים בריבית קצוצה מהסוחרים היהודים הממולחים כדי לכסות את הוצאות הממלכה.

שוב נדרשת אוריסטן לצאת למסע כיבושים. הפעם, היעד הוא ממשרחוקיסטן—הממלכה המרוחקת והענייה יחסית. כיבושה מניב רק גבייה של 15,000 ססטרצים מידית, ותוספת של 5,000 ססטרצים מדי שנה להכנסות הממלכה.... השליט עורך את החישובים ומגלה, לחרדתו, כי גם בשנה הנפלאה והנהדרת של הכיבוש—זו שהניבה בעבר הכנסות משכרות—גם בה הוצאותיו השוטפות עולות על הכנסותיו...

בדוגמה הקטנה הזו—אוריסטן הגיעה לנקודת הקצה של התועלת האימפריאלית הפוחתת ומכאן, כמעט כל כיבוש שלה יניב הכנסה הקטנה מהוצאותיה השוטפות, שכן הוצאות הכיבוש (גובי מס, דרכים, מנהל, חיל מצב, צבא כיבוש) הולכות ותופחות, שעה שהתמורה גדלה בשיעור פחות בהרבה.

something


את המימוש של העיקרון הזה אפשר לראות באימפריות הבנויות על הכנסות חד פעמיות ועל מבנה השקעת הון טרום-מודרני לאורך ההיסטוריה. אני חושב שאפשר להתוות כמה כללים בסיסיים בנושא:
א. תמיד עדיפה שליטה עקיפה ("השפעה") על שליטה ישירה. כשאתה עובר מהשפעה לכיבוש, אתה הופך את הנכבש משותף סחר אפשרי (כלומר, מקור לרווח) לנחלה עם הוצאות גבוהות מאוד ופוטנציאל הכנסות מוגבל.
ב. לכיבוש האימפריאלי שתי מטרות: הפקת הכנסות ומניעת ההכנסות האלו ממתחרה פוטנציאלי. עיקר הכיבושים האימפריאליים של המעצמות האירופיות, לדוגמה, היו דפנסיביים: להבטיח נתיבי סחר מפני מעצמה מתחרה או למנוע ממעצמה מתחרה גישה למשאבים או נתיבי סחר. היעד הדפנסיבי הוא, בהגדרה, הפסדי, מה שמפחית עוד יותר את כדאיות הכיבוש.
ג. מרגע שכבשת מקום, קשה מאוד-מאוד-מאוד לוותר עליו. גם אם ההכנסות קטנות מההוצאות, עצם קיומן של הכנסות גורם לאימפריות לוותר על שטח כבוש רק במקרים נדירים.
ד. ביקוש והיצע יגרמו לירידת ההכנסות עד לרמה מאוזנת, פחות-או-יותר, בין כל הכיבושים. אם כבשת ארץ עשירה, מיד יהיו הרבה מקורבים למלכות שירצו להתמנות לנציבים בה, והכנסותיך יקטנו בהדרגה, עד לרמה שתהיה דומה לזו של כל ארץ דומה, גם אם היא עשירה הרבה פחות בשלב הראשון.
 
 
 
 
הסתייגויות
9/7/2012
נכתב על ידי מיכאל

תודה. רעיונות יפים, אבל ניתן להעלות הסתייגויות משמעותיות. החשובה בהן היא כמובן שאתה מבלבל בין האימפריות העתיקות למדינות מודרניות. בראשונות האימפריה בדרך כלל לא שילמה לחייליה מאוצרה. הצבאות היו שייכים למעשה למצביאים, ואציל שלא היה יכול להאכיל את צבאו לא יצא למסע כיבוש. אצל מחברים עתיקים אתה יכול לקרוא אין-ספור תיאורים של ההתכוננויות למלחמות של מלכים ואצילים רומיים. כולם משופעים בתיאורי עושר אגדי – ולא בכדי.
כאשר כבש הצבא ארץ חדשה הוא בזז מכל הבא ליד וחייליו ראו בחלוקת שוד הכנסה לגיטימית. כלומר האוצר האימפריאלי כמעט לא הושפע מהמצב בחזית ומגודל או עושר הארצות שנכבשו. אמת, הוא יכול היה רק להרוויח: אם ארץ שנכבשה הייתה ענייה כמו פלשתינה או אנגליה היא נעזבה לחסדי לבו של נציב כלשהו. אם הייתה עשירה כמו מצרים או חצי האי הבלקן עושרה מוצה עד כמה שהיה ניתן.
לעומת זאת, מדינה מודרנית מחזיקה צבא מאורגן שבו כל חייל מקבל משכורת מאוצר המדינה. חיילי רומא יכלו להתפרנס מביזת רכוש של תושבי קירנאיקה או איליריה. חיילי צבא ארצות הברית לא יכולים לנהוג כך בעיראק, ולא בגלל העוני של הארץ. במקרה זה, ברור שהתיאוריה שלך, כלומר קיום הזיקה הכלכלית בין המרכז האימפריאלי למחוזות הכבושים והצבאות הכובשים, היא נכונה.
 
 
 
 
לא 4 חולים במיטה
10/7/2012
נכתב על ידי שועלן

אני משער שתפיסות של מיטה זה סכום הזמן בו היתה מאויישת חלקי כל הזמן.
סביר להניח שיש מיטות שנוטות להיות מאויישות יותר מאחרות.
זה ש-3.6% מהמיטות מהוות 15.4% מהתפוסה לא אומר שיש עליהן בכל זמן נתון 4.21 חולים או כל תפוסה מדומה אחרת.
לדוגמא:
מיטה מסוג א' נוטה להיות מאויישת 10% מהזמן.
מיטה מסוג ב' נוטה להיות מאויישת 100% מהזמן.
בבית חולים שלנו יש 9 מיטות מסוג א' ומיטה אחת מסוג ב'.
ניקח פרק זמן שרירותי של שבוע (לא באמת משנה כי זה מנורמל בסוף לזמן).
באותו שבוע, קיבלנו שבוע שלם של תפוסה במיטה ב', ו-9 כפול 0.1 כפול 7 ימים שזה 6.3 ימים במיטות מסוג א'.
יצא לנו שלמרות שהיא מהווה רק 10% מסך המיטות, המיטה מסוג ב' סיפקה לנו 52% מסך התפוסה. כמובן שבמיטה הנ"ל היה רק פציינט אחד בכל רגע נתון, ולא 5.2.
קפיש?
(מה שכן, אני מודה שהטריק הזה לא יכול לעבוד כשמדברים על תפיסויות ממוצעות הקרובות ל-100%).

בכל הפוסט שלך חסר הניתוח הכל-כך בסיסי של מספר המיטות יחסית לגודל האוכלוסיה לאורך השנים. אולי פשוט האוכלוסיה גדלה בקצב גדול מקצב הגידול במספר המיטות, ולכן התפוסה עולה?
נכנסתי לדו"ח של 2011 המראה את שיעור המיטות ל-1,000 איש, ואם סוכמים את כל סוגי המיטות מקבלים שב-95' היו 5.9 מיטות ל-1,000 איש ואילו ב-2011 רק 5.5 מיטות. והרי התשובה לתפיסות העולה.

אה, וקישורי javascript ללמ"ס כמובן שאינם עובדים.
 
 
 
 
מעין מאזן מאוחד
13/7/2012
נכתב על ידי אורי רדלר

מיכאל,

כפי שכתבתי קודם "את מאזני האימפריות ניתן לדמות, יותר, לשורה ארוכה של מאזני ניהול ביתיים" ומכאן שהתחשבתי בעובדה שהצבאות היו למעשה צבאות פרטיים של האצילים השונים. מה שביצעתי בדוגמה שלי היה ליצור מעין "מאזן מרוכז" ולהעמיד פנים כאילו באמת היה אוצר ממלכה בו נצברו ססטרצים, וכאילו שילמו לחיילים מאוצר זה.

בשורה התחתונה, עם זאת, זה לא משנה את העיקרון: הליגיונרים הרומים יישמו בפועל את זכאותם לשכר באמצעות ביזה ושוד - אבל אם אתה מסתכל על זה במבט על, זו הייתה עדיין הוצאה הנדרשת לכיבוש מקום (ואחר כך, להחזקה בו). האוצר האימפריאלי, בנוסף, בהחלט הושפע מהמצב בחזית ומגודל או עושר הארצות שנכבשו, שכן הממונים על השטח הנכבש נדרשו לשלם לאוצר על המשרה ועל הזכות לגבות מסים, וכדומה.
 
 
 
 
על הצפיפות (לשועלן)
13/7/2012
נכתב על ידי אורי רדלר

שועלן,

קפיש, כמובן, אלא שברישומי בתי החולים אין דבר כזה שמיטה תפוסה לפחות מיום. תוכל לראות ברישומי שנת 2008-2010 וגם ברישומי 1998-2000 שמשך האישפוז המינימלי הוא יום אחד לפחות פר מיטה.

ברור, כמובן, שלא היה יותר מחולה אחד במיטה - ושהשיעור המופרז הוא תוצר של רישום שגוי/מטעה, כפי שתיארת, אבל הנתונים של תפוסה כללית מושפעים מזה ומכאן הטיעון שלי שחלק מהעליה בתפוסה הרשומה נובעת מצורת הרישום.

לגבי מספר המיטות לאלף תושבים - שיעור ימי האשפוז לאלף תושבים ירד בשישה אחוז בשנים 1998-2010 - גם בגלל השינוי בגישות לאשפוז (לדוגמה, היום משך האשפוז של חולי נפש הוא פחות משליש משהיה לפני 14 שנה) ובסוגי טיפול שונים (לדוגמה, אחרי לידה, טיפול נמרץ נשימתי, וכו') הטיפול יעיל יותר ולכן יש פחות ימי אישפוז. הנתון החשוב, לכן, נותר עדיין הצפיפות.
 
 
 
 
כותרת לתגובה
13/7/2012
נכתב על ידי שועלן

א. זה שה*ממוצע* המינימלי למיטה מסוג מסויים הוא יום אחד לא אומר ש*אף אחד* לא מאושפז לפחות מיום. זה אומר אפילו די להיפך, אם מניחים סטיית תקן הגדולה מ-0.

ב. העיקרון שהדגמתי כלל לא דורש אפשרות שמיטה תהיה תפוסה לפחות מיום. מה שחשוב זה רק שיהיו מיטות שאחוז התפיסות שלהם גבוה משמעותית משל אחרות (בגלל סוג הטיפול, או פשוט עודף ביקוש על היצע). אני מקווה שאתה מסכים איתי על ההנחה שלכל מיטה ישנם זמנים בהם היא אינה מאויישת. עכשיו נשאר רק לחשב מה אחוז הזמן בו היא תפוסה.

ג. שיעור ימי האשפוז לאלף תושבים הוא קצת בעייתי כי הוא בעצמו מושפע מכמות המיטות. אי אפשר לאשפז יותר מכמות המיטות הקיימת - מכאן שאנשים משוחררים כדי לפנות מקום למטופלים דחופים יותר, בזמן שאם היו יותר מיטות, בהחלט סביר שההחלטה הרפואית היתה להשאירם. זה בא לידי ביטוי במיוחד במערכת בה התפוסה קרובה ל-100% רוב הזמן. לכן אני חושב שצריך להציג קודם כל את שיעור המיטות ל-1000 איש, ופה ללא ספק יש ירידה לאורך השנים. עכשיו אפשר להתווכח אם זה בגלל שהרפואה התקדמה וזקוקה לפחות ימי אשפוז (אני בספק - צריך להשוות לחו"ל), או בגלל "ייבוש" של בתי החולים, שמביא לכך שאחוזי התפיסות עולים לרמה בלתי נסבלת.
 
 
 
 
לשועלן, תגובה נוספת
14/7/2012
נכתב על ידי אורי רדלר

שועלן,

אתה מנסה לשכנע את המשוכנע - אין לי ספק שיש *רבים* שמאושפזים לפחות מיום! הנקודה שרציתי לאייר היא שהרישום הרשמי הוא תמיד ליום אשפוז מלא, גם אם בפועל האדם שוהה בהשגחה רק ארבע שעות (או שעה, או שלוש עשרה שעות).

התזה שלך לגבי מספר המיטות והשחרורים בגלל מספר המיטות לא ממש מחזיקה מים, לדעתי. אם התיאוריה שלך נכונה, כי אז נמצא כי שינויים בשיעור המיטות לאלף תושבים צריכים להקביל לשינויים במשך האשפוז במידה כזו או אחרת. כלומר, אם יש פחות מיטות במחלקה מסוימת, כי אז נמצא נטייה מסוימת - אולי לא באותה עצימות, אך לא רחוק מכך - להפחית את מספר ימי האשפוז הממוצעים. בדקתי והשוויתי את השינוי בשהות הממוצעת בימים בשנים 1998-2010 לשינוי במספר המיטות לאלף תושבים ב-29 המחלקות שבמיון של הלמ"ס (מחלקת ריאות אינה רשומה בנפרד בשנת 1998 ולכן לא הושוותה) ומתברר כי:
א. בטיפול מיוחד ביילוד, במחלקת יולדות, בכירורגיית הילדים ובכירורגיה כללית היה שינוי דומה במגמה (התייחסתי כך לפער של עד 40 אחוז בעצמת המגמה).
ב. בשאר המחלקות היה פער הרבה יותר גדול. לדוגמה, במחלות ממושכות הייתה ירידה של 1.5 אחוז בשהות הממוצעת בימים, ועליה של 13 אחוז במספר המיטות. בכירורגיית כלי דם הייתה ירידה של 13.72 בימי האשפוז ועליה של 21.3 במספר המיטות, בכירורגייה פלסטית מספר ימי האשפוז עלה ב-15.5 ואילו מספר המיטות ירד בשיעור דומה.
ג. השינויים הבולטים והדרמטיים ביותר היו בתחום הכירורגיה הפלסטית (אף-אוזן-גרון, פה ולסת, עיניים, כירורגייה פלסטית). בכולם הייתה ירידה במספר ימי האשפוז, אם כי לעתים לא גדולה במיוחד, אך צניחה דרמטית במספר המיטות - מה שמעיד על מעבר של חולים לטיפולים מסוג זה במקומות שאינם חלק מהרישום של הלמ"ס. שינויים אחרים קשורים, כנראה, לשינוי בשיטות טיפול או באופני טיפול או בשיטות חדשות (לדוגמה, עליה דרמטית במספר ימי האשפוז להשתלת מח עצם או אונקולוגיה, לעומת שינוי אפסי במספר המיטות; וירידה דרמטית מספר ימי האשפוז בכירורגיית כלי דם, כשמספר המיטות עולה אף הוא בדרמטיות).

המסקנה שלי היא כי בין שתי המגמות אין קשר ממשי ולכן, לדעתי, הנחתך שגויה.